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Dr Laurent Pellet Spécialiste en chirurgie plastique

Interview du Dr Laurent Pellet sur Radio Lac au sujet de la Fondation Beautiful ABC et sur la reconstruction mammaire.

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Chirurgie correctrice après reconstruction mammaire

Correction après reconstruction mammaire par prothèse

Les mêmes complications que celles traitées dans le chapitre sur l'augmentation mammaire peuvent survenir chez les patientes bénéficiant d’une reconstruction mammaire par prothèse ou expanseur. Les complications les plus importantes sont la formation de la capsule et la capsulite rétractile.

A la différence des patientes qui ont bénéficié d’une augmentation mammaire, la peau est souvent fine et moins bien perfusée chez les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire suite à une mastectomie.  Par ailleurs, les patientes qui ont besoin de radiothérapie après une reconstruction par implant, développent souvent rapidement une capsulite contractile sévère.

Bien que la capsulite contractile, le déplacement de la prothèse et la rupture de l'implant puissent généralement être corrigé par le remplacement de l'implant ou par l'utilisation d'expanseurs, il est généralement conseillé de retirer à la fois l'implant et le tissu cicatriciel et d'effectuer une reconstruction par tissus autologues.

Les complications de la reconstruction par implant peuvent apparaître de manières très différentes, il est donc difficile de décrire la meilleure solution chirurgicale pour une patiente donnée. Vous devez donc contacter votre chirurgien plasticien pour discuter des différentes possibilités de correction. Une combinaison des techniques décrites dans le chapitre sur la reconstruction mammaire peut être proposée pour obtenir un bon résultat esthétique.

chirurgie apres reconstruction mammaire 1a chirurgie apres reconstruction mammaire 1b
Photo A Photo B
chirurgie apres reconstruction mammaire 2a chirurgie apres reconstruction mammaire 2b
Photo C Photo D

Photos (A) Résultat après des tentatives répétées de reconstruction mammaire par implants. La patiente a bénéficié de radiothérapie du côté droit, après quoi l'implant a dû être retiré. Du côté gauche, l'implant a été déformé par une capsulite contractile sévère.(B, C, D) Résultat après ablation des deux implants et du tissu cicatriciel et reconstruction mammaire de correction par lambeaux libres DIEAP bilatéraux, y compris la reconstruction des mamelons et le tatouage des aréoles. 

Correction après reconstruction mammaire par tissus autologues (par les tissus de la patiente)

Les complications précoces et tardives après reconstruction mammaire par tissus autologues ont été discutées dans le chapitre sur la reconstruction mammaire. Il faut en général deux à trois opérations pour atteindre le résultat final, la plupart des problèmes mineurs peuvent donc être traités de manière adéquate au cours de ces opérations successives. Une fois le tatouage terminé, il est rare qu’une correction soit nécessaire.

L'avantage principal de l'utilisation des tissus propres à la patiente pour la reconstruction, c'est que le résultat paraîtra naturel et se maintiendra tout au long de sa vie. Des complications tardives peuvent survenir, même si cela est rare. Malgré cela, il est vrai que les tatouages s’éclaircissent, si bien qu’il peut être nécessaire de re-tatouer l'aréole ultérieurement.

Même si les muscles abdominaux ne sont pas excisés ou que seule une petite partie est sacrifiée, l'affaiblissement des muscles de la paroi abdominale à l’endroit de prélèvement du lambeau peut se produire. C’est toutefois extrêmement rare. L’affaiblissement résulte habituellement de l'élongation de la couche de tissu conjonctif de l'abdomen ou suite à la rupture de sutures profondes. Si l’affaiblissement est important ou s’il provoque des troubles fonctionnels, votre chirurgien plasticien doit renforcer la couche de tissu conjonctif  de votre abdomen en vous opérant par la même cicatrice que celle faite lors de la reconstruction.

Les reconstructions mammaires sont sujettes au vieillissement, comme tout sein normal. Les interventions chirurgicales permettant d’améliorer la forme d’un sein peuvent également être faites sur les seins reconstruits.

Par ailleurs, les fluctuations de poids entraîneront des fluctuations de la taille des seins reconstruits. En revanche, si une reconstruction par implant avait été choisie, le volume de la poitrine ne varierait pas avec les variations du poids de la patiente. Les fluctuations de poids peuvent mener à une asymétrie progressive entre les deux seins, mais l'asymétrie sera toujours moins prononcée chez les patientes qui ont bénéficié d’une reconstruction mammaire en utilisant leurs propres tissus. Il faut aussi toujours se rappeler que les tissus utilisés pour la reconstruction proviennent en général de l'abdomen ou de la fesse. Ils sont donc plus sensibles aux changements hormonaux que les tissus d'un sein normal. Et dans les cas chez lesquels l'asymétrie est suffisamment importante, une chirurgie correctrice peut être réalisée du côté reconstruit, ou du côté normal.

Le faible pourcentage de patientes victimes d’un échec de reconstruction mammaire préalable par  implant ou par tissus autologues, peut choisir de bénéficier d’une reconstruction mammaire secondaire. Cette reconstruction peut être réalisée en utilisant un nouvel implant, un lambeau pédiculé du dos ou un nouveau lambeau libre provenant des fesses ou de l'abdomen. Toutefois, avant d'entamer une deuxième reconstruction, il est très important d'essayer de comprendre pourquoi la première reconstruction a échoué. Les patientes qui souffrent d'un trouble de la coagulation ayant conduit à la perte d’un lambeau libre sont exclues pour toute nouvelle microchirurgie par exemple. Malgré cela, dans la plupart des cas, un nouveau transfert de tissus libres peut être effectué sans risque accru de complications par rapport à la première reconstruction.

Pour terminer, il faut se rappeler que le cancer du sein peut récidiver et qu'une nouvelle tumeur peut se développer dans le sein reconstruit. Bien que la plus grande partie de la glande mammaire soit retirée au cours d’une mastectomie, il est impossible de retirer complètement toutes les cellules. Toute cellule résiduelle peut évoluer en une tumeur nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire. Chaque patiente doit donc être évaluée individuellement pour déterminer la quantité de tissu qui doit être excisée et le type de reconstruction qui doit être effectué. Pour cela, une discussion avec votre chirurgien plasticien et votre oncologue doit mener à un consensus thérapeutique. 

Correction après chirurgie conservatrice du sein

Les patientes qui bénéficient d’une chirurgie conservatrice du sein avec radiothérapie suivie d'une reconstruction mammaire sont à risque de complications tardives. Plus important encore, la surveillance attentive d’une possible récurrence et du développement d’une nouvelle tumeur dans le tissu glandulaire restant doit être effectuée régulièrement. En outre, il existe un risque potentiel de séquelles de la radiothérapie. Comme c'est le cas à la suite d'une mastectomie, une rechute ou une nouvelle tumeur du sein peut se développer après une chirurgie conservatrice. S'il n'est pas possible d'effectuer une résection locale, l'élimination de la totalité du sein, y compris la reconstruction partielle, doit être réalisée. Dans ce cas, on utilisera les techniques classiques de reconstruction mammaire décrites précédemment.

Un problème spécifique qui se produit habituellement après une chirurgie conservatrice avec radiothérapie est le développement d’une fibrose et d’une cicatrisation des tissus glandulaires restants. Des lésions radio-induites peuvent apparaître 15 à 20 ans plus tard. Malgré cela, la plupart des changements se produisent au cours des deux premières années suivant le traitement. Une déformation de la poitrine qui évolue en altération significative de la forme et du volume de la poitrine peut ainsi justifier une nouvelle intervention chirurgicale. Une décision doit être prise pour savoir quel sein doit être corrigé. Comme précédemment, les techniques utilisées pour la réduction mammaire, l’augmentation mammaire et la mastopexie (le lifting des seins) peuvent toutes être utilisées. Il est important de limiter les gestes opératoires autant que possible dans les zones irradiées, car la guérison des plaies a tendance à poser des problèmes dans ces régions.

Si la cicatrisation et la fibrose sont importantes, il peut parfois être nécessaire de retirer la totalité du sein pour le reconstruire en utilisant l'une des techniques décrites précédemment. 

Correction après reconstruction du mamelon

Une reconstruction du mamelon peut s’aplatir en raison de changements du volume ou suite au processus de vieillissement. D’autre part, en règle générale, la projection du mamelon diminue après quelques années. Une opération simple et brève permet d'agrandir le mamelon reconstruit. Un nouveau tatouage à la fois du mamelon et de l'aréole est alors également nécessaire. De toute façon, les tatouages ​​ont tendance à s'estomper et doivent souvent être refaits après plusieurs années.

Un mauvais positionnement du mamelon et de l'aréole est généralement le résultat d'une mauvaise planification pré-opératoire. Parfois la position du mamelon peut être altérée par le processus de cicatrisation ou suite aux effets secondaires de la radiothérapie. Si l'aréole est déplacée trop loin de sa position naturelle et ne peut pas être simplement repositionnée, la reconstruction du mamelon peut être abandonnée et refaite à l'emplacement adéquat.

© 2017 Beautiful After Breast Cancer Foundation, Swiss

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